Biologie - Bolest

Autor: Michal Rousek

Pod pojmem bolest chápeme nepříjemnou vjemovou a emocionální zkušenost spojenou se skutečným nebo možným poškozením organismu. Bolestivý podnět je takový podnět, jehož intenzita je taková, že poškozuje nebo by případně mohl celistvost organismu poškodit. Chování, které vede pozorovatele k závěru, že je prožívána bolest, nazýváme bolestivým chováním.
Existuje mnoho teorií, které se snaží bolest popsat a vysvětlit. V každé z jejich definic je zdůrazněna určitá složka bolesti, pravděpodobně nejblíže skutečnosti však bude pohled na bolest jako na komplex vlivů neurologických (podráždění specifických čidel, vedení bolesti míchou do ústředí mozku) a psychických (mozek má schopnost vyvolat jakýkoliv podnět, i bolest, bez působení vnějších vlivů).

 

 

 

 

MECHANISMY VZNIKU BOLESTI

Bolest nejčastěji vzniká přímým podrážděním specifických čidel. Tato čidla jsou umístěna na kůži, na sliznicích vnitřních orgánů, v míše i v mozku. V centrálním nervovém systému jsou ovšem v daleko menším množství.
Čidla mohou být aktivována některými chemickými látkami, které způsobují vznik bolesti. Sem patří např. látky uvolňované při zánětech. Jindy k aktivaci bolesti dochází zimou, teplem, elektrickým proudem nebo mechanickým drážděním.
Soubory receptorů umístěných v kůži a hlubokých tkáních jsou s nervovými centry spojeny dlouhými nervovými vodiči. Ty se dělí na vlákna, která vedou informace směrem k centrům, a na vlákna, která přenášejí pokyny od center.
Nervová vlákna vstupují do míchy a odtud pokračují po čtyřech drahách do nadřazených nervových center. V nadřazených centrech dochází k analýze vjemu z čidel, přidává se složka emocionální a vytváří se reakce na daný soubor bolestivých a protibolestivých podnětů.

 

 

TYPY BOLESTI

Rozeznáváme několik typů bolesti. Jejich správná diagnóza lékařem je klíčem k provádění odpovídající léčby bolesti:

Bolesti rozlišujeme podle vzniku a síly vyvolávajících podnětů.  

Nociceptorová bolest (nociceptory = receptory bolesti)
Spočívá v poškození tkání vnějším  podnětem (rána, spálenina, pohmožděnina, skřípnutí…), nebo v důsledku zánětu, nádoru či koliky. Při kolice se křečovitě stáhnou svaly vnitřních orgánů, čímž dojde k přímému podráždění receptorů bolesti. K tomuto typu bolesti patří hlavně nemoci zánětlivéhob charakteru, jako jsou bolesti zubů, revmatoidní artritida nebo zanícené otlačeniny.  

 

Neuropatická bolest 
Vzniká při poškození periferních nebo centrálních nervových vláken a neuronů. Příklady jsou: polyneuropatie, neuralgie trojklaného nervu (trigeminu), neuralgie po prodělaném pásovém oparu, záchvat mrtvice, výhřez meziobratlových plotének, porušení  míchy po úrazu páteře.  

 

Reflexivní bolest
Může vznikat buď chybnou regulací cévního systému  nebo špatným držením  těla. Příkladem je migréna, bolesti zad nebo otoky a reflexní atrofie svalů po úrazu hlezenného kloubu (Sudeckův syndrom).  

 

 

Psychosomatická bolest
Může být vyvolána i primární duševní poruchou. Příkladem jsou bolesti hlavy. Protože bolest vyvolává silné duševní napětí, mohou se oba tyto faktory ovlivňovat – zvětší se jak bolest hlavy, tak duševní napětí. Často se dá velice těžko určit, která potíž se objevila první.

 

Viscerální bolest
Je bolest pocházející z vnitřních orgánů (např. střev). Bolest je tupá a  špatně lokalizovatelná.

 

Somatická (tělesná) bolest
Se dělí na povrchovou a vnitřní. Vnitřní bolest vzniká v kostech, svalech, kloubech a pojivových  tkáních. Velice často je taková bolest tupá, vyzařuje a provázejí ji vegetativní příznaky (nevolnost, třes, pocení). Povrchová bolest naproti tomu vzniká v kůži a sliznicích a souvisí s faktory uvolňovanými při zánětu nebo zranění. Je dobře lokalizovatelná a většinou po odeznění podnětu sama vymizí.
      Určení typu bolesti má veliký význam při rozvaze o  nejvhodnější terapii, protože různé bolesti reagují  na různé typy léků. Bolesti se dají také rozlišovat podle síly.
      K tomu jen několik příkladů: vystřelující bolest záchvatového typu (neuralgie trigeminu), pálivá, tupá bolest (při poranění nervů), hluboká vrtavá bolest (zaviněná otoky, jako např. při  Sudeckovu syndromu), tupá bolest, která má tendenci vyzařovat a často je provázena vegetativními příznaky (bolest hlavy, svalová křeč).

 

 

 

 

 

CO JE A JAK VZNIKÁ NEUROPATICKÁ BOLEST

Neuropatická bolest vzniká po poškození periferní části (např. nervy na rukou a nohou) nebo centrální části (mozek, mícha) nervového systému nebo obou. Je vyvolána  nerovnováhou mezi procesem podráždění a útlumu v nervovém systému a nevyžaduje tedy podráždění speciálních nervových zakončení - nociceptorů. Význam neuropatické bolesti není ochranný a příčina nebývá ihned patrná. Pokud bolestivé impulzy proudí do mozku  delší dobu, vzniká v některých strukturách nervového systému stav trvalého podráždění.    Důsledkem je zkreslené vnímání podnětů na organismus, kdy dosud nebolestivé podněty (např.dotek vatovým smotkem) jsou vnímány jako bolestivé (alodynie), jindy je podnět nepřiměřeně bolestivý (hyperalgézie). Periferní neuropatická bolest má zdroj bolesti v periferním nervu, centrální bolest má svou příčinou v míše nebo mozku. Neuropatická bolest -centrální nebo periferní - má vlastnosti chronické bolesti, tj.významná je úloha psychiky, únavy, stresu, nízké tolerance bolesti a je spojená s pocity úzkosti a strádání.

 

 

 

AKUTNÍ A CHRONICKÁ BOLEST

 

 

Akutní bolest

     Příčinami akutní bolesti jsou nejen vnější zranění, ale i poškození a záněty uvnitř těla. Tento typ bolesti signalizuje nějakou poruchu v těle. Podnět vyvolávající bolest a prožívaná bolest jsou v přímém spojení. Proto je také akutní bolest označována jako účelná. Bolest vzniká při překročení snesitelnosti podráždění těla mechanickým (např. úrazem), termickým (např. chladem nebo horkem), chemickým nebo elektrickým podnětem.
      Takto způsobené poškození tkání způsobí uvolňování faktorů bolesti, které následně aktivují receptory bolesti na nervových zakončeních. Reakce na těchto zakončeních mohou zahajovat i smyslové podněty, jako je například nadměrné teplo nebo chlad. Receptory bolesti jsou přizpůsobeny k varování organismu před poškozením. Jsou přítomny v kůži, sliznicích, svalech, okosticích, kloubech a pouzdrech vnitřních orgánů. Odtud hlásí vzniklou bolest dále do míchy, kde je vyvolán reflex, například  úniková reakce (zvednutí ruky z horké plotny). Mimo to je informace o bolesti vedena dále do mozku, kde je  zpracována a zhodnocena. Výsledkem je obranná reakce proti příčině bolesti, která je spuštěna, jakmile  to situace umožňuje. Někdy (například při zranění) se opravdová bolest projeví až po ukončení stresové fáze, protože až tehdy dojde k rozložení tělu vlastních  látek, podobných opiátům, které omezují vnímání  bolesti.

 

 

Chronická bolest

      Jako chronická je označována bolest trvající déle než šest měsíců. Z každé akutní bolesti může vzniknout  bolest chronická, protože každý bolestivý podnět vyvolává v nervovém systému trvalé změny. Práh vnímání bolesti může být někdy natolik snížen, že již jen nepatrné vnější podněty vyvolávají pocit bolesti. Tu a tam jsou nervové buňky podrážděny natolik, že k pocitu bolesti není nutný žádný podnět.
      Dosud nebylo přesně vysvětleno, jaké mechanismy se u chronické bolesti uplatňují. Jeden z rizikových faktorů je příliš silná nebo dlouhotrvající akutní bolest, která není náležitě ošetřena. Např. příliš slabé nebo krátkodobě působící  léky proti bolesti mohou umožnit její návrat. Existují také primární chronické bolesti, při kterých se bolest objevuje periodicky – například migréna. Zneužívání léků proti bolestem je první faktor zaviňující  vznik chronické bolesti.
      Dalším rizikovým faktorem je bolestivá zkušenost v raném věku  (např. nešetrné zacházení s novorozenci). Aby  se u dětí co možná nejvíce předešlo traumatickým zážitkům, je vhodné před každým  lékařským zákrokem - například před náběrem krve - provést znecitlivění ošetřovaného místa. Nejčastějšími příčinami bolestí dětí jsou virová onemocnění a infekce sliznic.
      Bolesti starých lidí jsou nejčastěji vyvolány chronickými záněty nebo opotřebením pohybového aparátu, nemocemi žilního systému, neuropatickými nemocemi (např. polyneuropatie po záchvatu mrtvice) a nádorovými onemocněními.

 

PŮBĚH BOELSTI

 

      Akutní bolest je v přímém spojení s faktorem vyvolávajícím bolest. Například při úderu kladivem do palce si nejdříve uvědomíte palčivou bolest v palci a reflexivně uhnete rukou. Tato bolest je označována jako první.
      Teprve potom následuje o něco tupější a pálivější druhá bolest, která trvá podstatně déle než první. Síla akutní bolesti se dá měřit dle projevů vegetativního systému. Tělo začne vytvářet hormon noradrenalin, zrychlí se tep, stoupne krevní tlak, který později zase velice rychle  klesá, ze všech pórů se řine pot a zvětší se zorničky. U chronické bolesti chybějí vegetativní projevy, ale většina postižených  je depresivně naladěna. Vinou strachu je navíc snížen práh bolesti.
      Někdy se nedá zcela jasně určit, zda trpí pacient chronickými bolestmi, protože je v depresi, nebo zda má depresi, protože trpí chronickou bolestí. Práh a hodnocení intenzity bolesti jsou u každého člověka jiné. Bolesti, které někteří lidé shledávají nesnesitelnými, jsou pro někoho stále ještě únosné. Za to je v první řadě odpovědný ochranný systém proti bolestem, v druhé řadě také osobní, citové zpracování bolestivého podnětu. Tento osobní prožitek bolesti se dá ovlivňovat psychofarmaky.

 

DIAGNOSTIKA BOLESTI

Aby mohl lékař určit vhodnou léčbu bolesti, je nutné nejprve určit její příčiny. K tomu je velice důležité co nejpřesnější popsání bolestí samotným pacientem. Velký význam mají následující otázky:

• Kdy přesně bolesti začaly?
• Kde se bolesti vyskytují? (Důležité: nepopisovat jen slovně, ale ukázat prstem).
• Jakého typu jsou bolesti? (například tupé, bodavé, tepající, táhlé…).
• Jak často k bolestem dochází?
• Jak jsou bolesti silné?

      Děti reagují na bolesti zcela jinak než dospělí lidé. Novorozenci jsou přepadlí, bledí nebo dýchaviční a navenek neprojevují  bolesti křikem, ale neustálým kňouráním. I to je důvod, proč se u novorozeňat dlouhou dobu  žádná léčba neprováděla. Starší kojenci s bolestmi  nepřetržitě  křičí.
      Občas lze zaregistrovat kontaktní bolest. Je-li bolest příliš silná, přestávají naříkat a pouze kňourají. Malé dítě se většinou projevuje při bolestech zcela obecně – “au, to bolí”, “hlava bolí”, “břicho bolí”, nebo je jim jen špatně. Některé děti jsou ale již ve věku od tří do pěti let schopné např. sdělit, že mají bolesti ucha.
      Přesnější lokalizace a popis bolesti je zpravidla možný teprve u dětí školního věku, přičemž dítě s bolestí má tendenci někam zalézt a být v nápadném naprostém klidu.

 

 

   

 

LÉČBA BOLESTI

   V seznamu léků používaných proti bolestem hlavy stojí na prvním místě analgetika. Rozdělují se na silně, slabě a středně silně působící. Všechna analgetika musí být vybrána lékařem přesně pro daný typ bolesti.

Slabě a středně silně působící léky
      Jsou děleny do podskupin a jejich účinek vede k omezení bolesti a ochraně před zánětem, protože  brání  tvorbě prostaglandinu, tělu vlastní látky, která se podílí jak na vzniku bolesti, tak na rozvoji  zánětu. Mimo to mají díky dalším mechanismům působení schopnost uklidnit podrážděná  nervová zakončení.
      K první skupině (antipyretická analgetika) patří deriváty kyseliny salicylové (například kyselina acetylsalicylová). Působí velice rychle proti bolestem, bohužel je jejich působení  často provázeno vedlejšími účinky. Při  vyšším dávkování může dojít k nevolnosti, závratím, pískání v uších a zvracení. Po delší době se nezřídka projevují žaludeční potíže, pálení žáhy i krvácení ze stěny žaludku nebo dvanácterníku.
      K druhé skupině (anilinové deriváty) patří paracetamol a fenacetin. Bolest potlačující účinek obou těchto látek je relativně nižší, přičemž ochrana před vznikem zánětu chybí úplně. Obecně je paracetamol lépe snášen než fenacetin a je-li podán hned při prvních známkách bolestí, může mít i velice dobré účinky proti virovým onemocněním. Proto je také často obsažen v dětských léčivech.
      Ovšem při předávkování (u dospělých 10 až 15 gramů na den) hrozí poškození jaterních buněk. Mimoto při delším užívání ve větších dávkách může dojít k poškození ledvin.

 

 

PREVENCE

 

Člověk se může alespoň částečně chránit před bolestmi, které souvisejí s opotřebením těla ve starším věku. Nezapomeňte, že výměna kostní hmoty je velice povzbuzována pohybem. Pravidelnou a přiměřenou aktivitou můžete předejít vývoji artrózy, která  patří k nejčastějším příčinám bolestí dospělých a starších lidí.

Nikdy se neřiďte  výroky “Indián nezná bolest” a “zatni zuby!”. Těžké akutní bolesti, které dlouho trvají  a nejsou dostatečně léčeny, mohou přecházet do bolestí chronických. To platí obzvláště pro bolesti zad. Snažte se posilovat svaly. Pomůžete tím práci kloubů při držení těla.

Bolesti hlavy většinou souvisejí se způsobem  života. Kdo musí v zaměstnání převážně sedět, by měl do svého denního programu zařadit cviky na uvolnění svalů. Dávejte pozor na dostatečný spánek a snažte se to nepřehánět s alkoholem. Alkohol sice pomůže při usínání, ovšem zhorší kvalitu spánku a způsobuje nepříjemné bolesti druhý den po probuzení.

V žádném případě neužívejte žádné léky proti bolestem hlavy proto, abyste byli „fit“, v žádném případě bez porady s lékařem neužívejte kombinované preparáty. Mnoho lidí si na tyto léky rychle zvykne a zvýší  tím svoji  citlivost na bolest.

 

 

INTENZITA BOLESTI

Abychom mohli efektivně léčit každou bolest, je nezbytné nejprve stanovit její intenzitu, tedy sílu. Obecně se setkáváme jistě s tím, že nemocný nám na náš dotaz o síle bolesti odpoví, že je silná. Ovšem do jaké míry, to již nikdo nezjišťuje a navíc, pacient nemůže posoudit sílu, neboť neví podle čeho ji má porovnat a takto získat výsledek síly bolest nyní se u něho vyskytující. A toto je zcela špatný postup. Obecně existuje stupnice pro hodnocení intenzity bolesti a podle jejího výsledku již snáze můžeme nasadit vhodná léčiva a další efektivní postup řešení. Stupnice se jmenuje VAS (visual analogic scale) a podle ní nyní hodnotíme intenzitu bolesti v rámci algeziologie (obor pro studium a léčbu bolesti). Tato stupnice je základním odrazovým můstkem v hodoncení bolesti a získání uceleného přehledu o bolesti u konkrétního pacienta. Při použití této stupnice se orientujeme podle síly bolesti, jakou kdy ve svém životě postižený zažil na což se ho zeptáme. Někteří pacienti, obecně ženy často uvádějí, že to byl kupříkaldu porod, kdy zažili ve svém životě tu nejsilnější bolest. Tuto bolest označíme jako stupeň např.10. Poté necháme postiženého porovnávat tuto bolest s onou nyní se vyskytující. Tímto záskáme výsledek např. síla současné vyskytující se bolesti je v porovnání s kdysi se vyskytující na stupni 8. Tímto výsledkem již můžeme pracovat a tak máme bolest nějak objektivizovanou pro naši další práci a postup. Nyní na základě tohoto faktu můžeme již s postiženým pracovat na řešení a hledání toho konkrétního způsobu řešení jeho potíží a odstranění bolesti. Obecným vodítkem v farmakologickém ovlivnění bolesti může být postup therapie, který se rozlišuje podle intenzity bolesti na stupně: slabá, středně silná bolest a silná až nesnesitelná bolest. Navíc, tyto stupně navazují na zmíněnou škálu.

 

 

 

 

PROČ BOLEST „BOLÍ“ (Podle C. Richarda Chapmana ředitele Výzkumného centra bolesti při Utažské univerzitě a bývalým prezidentem Americké společnosti pro bolest)

Psychologové promptně poukazují na skutečnost, že kdykoliv lidé prožívají silné emoce, poznávací procesy - myšlenky, vzpomínky, očekávání, víra a interpretace dané situace - pomáhají daný prožitek utvářet. Jinými slovy, bolest možná začíná nervovým sdělením o poranění tkáně či chorobě, ale zároveň je výsledným produktem složitých dějů uvnitř mozku. Vědomý prožitek bolesti zahrnuje emoce a poznání, ale také vjemy. Bolest vždy prožíváme jako trýznivou věc odehrávající se v určité části těla za určitých konkrétních okolností a obvykle má tato bolest nějaký konkrétní smysl.

Nové důkazy ukazují na ještě spletitější mechanismy bolesti, při nichž se uplatňují vyšší úrovně mozku. Zdá se, že informace o poranění putují do mnoha mozkových struktur, nikoliv pouze do oblastí generujících vjemy. Některé informace o poranění přitom podněcují přímo mozkové struktury, které produkují emoce, a ty zase stimulují oblasti v mozku, jež vytvářejí smysl bezprostřední situace. Bolest proniká do vědomí teprve poté, co se senzorické, emoční a poznávací procesy zkombinují do soudržného a celistvého vzorce prožitku.

Zdá se, že studie funkčního snímání mozku u lidí prožívajících bolest tento názor potvrzují. Jak se dalo čekat, oblasti generující vjemy jsou aktivní, ale stejně tak aktivní jsou i struktury v oblastech mozku, které generují emoce, a struktury zodpovídající za pozornost a uvažování. Aktivují se dokonce i motorické struktury, které umožňují takzvané reakce "bojuj, nebo uteč" na nebezpečné situace. Podobné studie ukazují, že jednoduché signály poranění tkáně vyvolávají mnoho mozkových procesů současně. Tyto procesy se vzájemně kombinují a vytvářejí osobní nepříjemné tělesné vědomí, jemuž říkáme bolest